BESİN ALERJİLERİ TANI VE TEDAVİSi
Besin alerjisi, alınan besin protein antijenine karşı gelişen, immün sistemin anormal bir yanıtı olarak tanımlanmaktadır. Altta yatan immün mekanizma immünglobulin E (IgE) aracılı, hücre aracılı ya da miks tip olabilir.
Şekil 1. Besin ilişkili alerjik hastalıklar
Gıda alerjisi; çocuklar ve aileler için hayat kalitesini etkileyen, ve hayatı tehdit eden anafilaksi (alerjik şok) gibi reaksiyonlarla da sonuçlanabilen bir sağlık problemidir.
Dünyada astım, atopik egzema, alerjik rinit gibi besin alerjisi sıklığı da giderek artış göstermektedir. Amerikan alerji, astım & immünoloji akademisinin verilerine göre her 100 çocuktan 8’inde besin alerjisi bulunmaktadır. Besin alerjileri genel olarak çocuklarda erişkinlere göre daha sık rastlanmaktadır.
Birçok besin, alerjik reaksiyona sebep olabilir. Bölgelere ve besin alışkanlıklarına göre sık görülen besin alerjileri değişkenlik gösterir. Yumurta, süt, buğday, yer fıstığı, ağaç yemişleri, balık, kabuklu deniz ürünleri, soya, susam gibi tohumlar hastalık yükünün çoğunu oluşturur. Türkiye ‘de en sık görülen besin alerjenleri arasında yumurta (%58), inek sütü (%56), fındık (%22), yer fıstığı (%12), badem (%8), mercimek (%7), buğday (%6), kırmızı et (%6) bulunmaktadır.
IgE aracılı besin alerjisi reaksiyonları; erken tip besin alerjisi olarak da adlandırılır. Gıda proteininin alınmasından genellikle birkaç dakika ila birkaç saat sonra ortaya çıkan cilt, solunum yolu, sindirim sistemi ve kalp damar sistemini içeren hızlı başlayan şikayetlerle kendini gösterir.
IgE aracılı besin alerjisinde bulgular
| Cilt | Ürtiker (kurdeşen),anjioödem (gözde, dilde,dudakta şişlik), kaşıntı, kızarıklık |
| Solunum | Üst havayolu: burun akıntısı,kaşıntısı,tıkanıklığı, hapşurma, ses kısıklığı, hırılıtı
Alt havayolu: öksürük, hışıltı, nefes darlığı, morarma |
| Kalp-Damar sistemi | Çarpıntı, tansiyon düşmesi, solukluk, baş dönmesi, şok, bilinç kaybı |
| Sindirim | Bulantı, kusma, kramp şeklinde ağrı, ishal |
| Nörolojik | Kaygılanma, baş ağrısı, nöbet, bilinç değişikliği, ölüm korkusu |
| Göz | Gözlerde kızarıklık, göz yaşarması |
Non- IgE aracılı besin alerjisi reaksiyonları; geç tip besin alerjisi olarak da adlandırılmaktadır. Besin alımını takiben saatler hatta günler sonra ortaya çıkan kusma, karın ağrısı, ishal, gaitada (kakada) kan, büyüme geriliği veya kilo alımında azlık ve egzama ile karakterizedir. Semptomları ortaya çıkış zamanının geç olması nedeniyle şüpheli besin ile şikayetin arasında ilişki kurmak daha zordur.
Mikst tip besin alerjisi reaksiyonları ise her iki grubun da özelliklerini taşıyan klinik görülebilir.
Tanı
Şikayetler; tanıdan şüphelenmede, altta yatan mekanizmanın tahmin edilmesinde ve uygun tanı testlerini seçme açısından önemlidir. Besin alerjilerinde tanı; öncelikle ayrıntılı öykünün sorgulanması, fizik inceleme, alerji için tanısal testler ve sonrasında besin yükleme testlerini içermektedir.
1.Öykü ve Fizik İnceleme
IgE aracılı besin alerjisi tanısında, alerji odaklı ve ayrıntılı klinik öykü tanının en önemli basamağıdır. Ancak, tek başına öykü, besin alerjisi kesin tanısını koymak için yeterli değildir. Öyküye göre besin alerjisi düşünülen bireylerin sadece %30-40’ında tanı doğrulabilir.
Şüpheli gıdalar için öyküde; tüketildiğinde besinin çiğ veya pişmiş olması, besinin miktarı, öğün zamanı ve şikayetlerin başlangıcı arasında geçen süre, ortaya çıkan şikâyetler, besini daha önce tüketmiş ise o zaman gelişen bulguları ve olası kolaylaştırıcı faktörler (örneğin; enfeksiyon, egzersiz) gibi özel bilgiler sorgulanmalıdır. Şikayetlerin besini tükettikçe tekrarlayıcı özellikte olup olmadığı da not edilmelidir. Daha sonra besini tüketmiş ve şikayet gelişmemiş ise, başka bir suçlu gıda veya başka tanı aranmalıdır. Diğer sorular ise, gelişen reaksiyon için yapılan tedavi ve üzerinden geçen süre olmalıdır.
Atopik dermatit, astım, alerjik rinit ve eozinofilik gastrointestinal hastalık gibi eşilk eden alerjik durumlar da not edilmelidir. Atopik dermatiti olan çocuklar gıda alerjisi için en büyük risk altındadır. Atopik dermatitin varlığına veya yokluğuna özellikle dikkat edilmelidir. Başlangıç yaşı ve şiddeti kaydedilmelidir. Yaşamın ilk birkaç ayında ciddi egzama gelişen bebeklerin% 50’sinden fazlasında gıdalara karşı IgE aracılı alerji gelişir.
2.Tanısal Testler
Altta yatan immün mekanizmaya göre uygun tanı testleri seçilmelidir. IgE aracılı reaksiyonlarda tanısal testler daha yardımcı olmakla birlikte, IgE aracılı olmayan reaksiyonlarda oldukça kısıtlıdır.
Besin alerjenleri saptamak için birinci basamak testler deri prik testi ve spesifik IgE ölçümüdür. Bununla birlikte, hastanın öyküsünde de olduğu gibi, bu testler her zaman gıda alerjisini doğru bir şekilde gösteremez. Sonuçların klinik olarak anlamlı olduğunu göstermek için, hem IgE hem de IgE aracılı olmayan gıda alerjilerinde, tanısal amaçlı eliminasyon diyeti ve besin yükleme testi yine de gereklidir.
a.Deri Prik Testi (DPT)
Deri prik testi; hazır alerjen ekstreleri veya taze gıda yardımıyla, derideki mast hücrelerin yüzeyine bağlı, gıdaya özgü IgE antikorlarının varlığı taramak için hızlı bir yöntemdir. Test sırasında, kolun iç yüzeyine veya sırta bir damla alerjen damlatılır ve lanset gibi küçük bir iğne ucuyla dokunulur. Basit, ucuz ve tekrarlanabilir bir testtir. 10 ila 15 dakika sonra, kabarıklık bölgesi (endurasyon) ölçülür. Cilt testi sonuçlarını değerlendirirken göz önünde bulundurulması gereken önemli nokta da, hem kullanılan solüsyonlar hem de uygulayan kişinin tekniği sonuçlara etki eder. Testin uygulanmasında kullanılan teknik, iğnenin duyarlılık derecesi gibi faktörler sonuçlarda farklılığa neden olmaktadır.
Negatif kontrolden 3 mm veya daha büyük çaplar pozitif olarak kabul edilir. Pozitif sonuçlanan bir deri prick testin tanı koydurucu değeri zayıf olmasına rağmen, negatif değeri yüksektir. Bu nedenle, gıda alerjisini dışlamak için daha yardımcıdır. Testte ölçülen çapın boyutu, gıda alerjisi olasılığı ile orantılıdır. Daha büyük boyutlar daha yüksek klinik alerji olasılığını gösterir. Özellikle; inek sütü, yumurta ve yer fıstığı ile 8 mm’den büyük çaplar, % 95’den fazla tanı koydurucu güce sahiptir.
Pozitif deri testi sonuçları gıda duyarlılığını gösterir. Bu nedenle alerjiyi düşündüren klinik öykü yok ise bu pozitif bir test tanısal değildir. Bu nedenle alerji için yüksek klinik şüphe varlığında test yapılmalıdır. Klinik öykü bir gıda alerjisini düşündürüyor, ancak tanı testi negatifse, tanıyı kesin olarak doğrulamak veya dışlamak için oral besin yükleme testi yapılmalıdır. Testte kullanılan ticari solüsyonlarda, alerjen miktarı yeterli değilse yanlış negatif sonuçlara neden olabilir. Bu durumlarda, gıdanın kendisiyle yapılan deri prik testleri yararlı olabilir, çünkü ekstrat üretim sürecinde ilgili alerjenler denatüre olabilir. Ancak taze gıdalarla yapılan deri testleri standardize yöntemler değildir ve bazen irritan (tahriş edici) reaksiyonlar gelişebilir.
b.Alerjen Spesifik Serum İmmunglobulin E (sIgE)
Hastanın serum örneğinde, alerjene özgü sentezlenmiş IgE düzeyinin ölçüldüğü immünolojik bir testtir. Deri prik testinde olduğu gibi pozitif sonuçlar sadece duyarlanmayı gösterir, tanısal değildir. Bununla birlikte, klinik olarak alerjiyi tetikleyen besine karşı sIgE tespit edilemeyebilir. Güçlü bir öykü olup, sIgE sonucu negatif ise ileri değerlendirme yapılmalıdı.
Deri prick testi ile benzer şekilde düzey arttıkça klinik olarak alerji olasılığı artar, ancak sIgE düzeyi alerjik reaksiyonun ağırlığını öngörmez.
c.Bileşene Dayalı Tanı Yöntemleri
Gıdaların yapısında çok sayıda protein yer almaktadır. Geleneksel yöntemlerde besinin içerdiği bu tüm proteinlere karşı gelişen IgE ölçülmektedir. Bileşene dayalı tanı yöntemi sayesinde her proteine özgü sentezlenmiş spesifik IgE ölçümü yapılabilmektedir. Bu sayede gerçek ve çapraz alerji ayrımı yapılabilir.
Bileşene dayalı tanı yöntemleri, yüksek tanısal doğruluğa sahip olmakla kalmaz, aynı zamanda alerjinin şiddetini, seyrini tahmin edilmesinde yardımcıdır.
d.Oral besin yükleme testi
Besinlerle yapılan oral yükleme testleri, besin alerjisi için kesin tanı yöntemidir. Aynı zamanda, besin alerjisi olduğu bilinen hastalarda izlemde ve klinik toleransı saptamak amacıyla da kullanılır.
Test sırasında, şüphelenilen gıda; belirli bir süre içinde, artan miktarlarda hastaya gözetim altında yedirilir. Olası bir alerjik reaksiyonu tedavi edebilecek bir donanımlı personel ile izlenmesi gereklidir. Tanı için ise altın standart çift kör plasebo kontrollü besin yükleme testidir. Ancak bu yöntem çok zaman alıcı ve uğraştırıcı bir prosedür olduğu için, açık veya tek kör yükleme testleri tercih edilebilir. Test sırasında herhangi bir belirti görülmediğinde, sonuç negatif olarak değerlendirilir ve her hastaya özel, şüpheli gıdayı tüketebileceği diyet önerileri verilir. Test sırasında objektif veya inatçı subjektif semptomlar gözlendiğinde ise sonuç pozitif olarak kabul edilir ve alerji tanısı doğrulanmış olur. Hastanın diyetinden şüphelenilen gıda çıkarılır.
Oral besin yüklemelerinde kullanılan farklı protokoller mevcuttur. Hastanın yaşına ve kliniğine göre, yiyecek (çiğ veya pişmiş), doz miktarları ve dozlar arasındaki zaman aralıkları değişmektedir. Gıdalara uygulanan işlemler, gıdanın alerji yapmasını önemli ölçüde etkilemektedir. Örneğin; fırınlanmış yumurta, haşlanmış yumurtaya göre daha az alerjik özelliğe sahiptir. Polen besin sendromunda sorumlu proteinler genelde ısıya duyarlı olduğu için yapılacak besin yükleme testlerinde taze sebze ve meyvelerle yapılmalıdır. Genellikle dozlar arası 15-30 dakika zaman aralığı bırakılır. Yükleme testi, erken bulgular varlığında 8 saatte, gecikmiş semptomlar varlığında 1-4 haftada tamamlanır. Yükleme testi sırasında klinik reaksiyonlar gözlenirse durdurulur. Erken reaksiyonlar genellikle son gıda alımından iki saat sonra ortaya çıkar, atopik egzama, birkaç saat veya gün sonra kötüleşebilir. Ürtiker ve anjiyoödem en yaygın belirtilerdir.
e.Atopi yama testi
Gıda alerjisinin rutin tanısında önerilmemektedir. Deri prik testi veya sIgE sonuçları klinik öykü ile uyuşmuyorsa kullanılabilir.
f.Bazofil Aktivasyon Testi
Bazofil aktivasyon testi (BAT), meydana gelen reaksiyonları taklit ederek gıdalara karşı duyarlılığı ve alerjiyi birbirinden ayırt etme potansiyeline sahip bir testtir. Bu test gelecekte deri prik testi ve sIgE değeri arada olan hastalarda oral yükleme testine geçmeden önce bir ara adım olarak yararlı olabilir.
g.Eliminasyon diyeti
Eliminansyon diyetleri, şüphelenilen yiyeceklerin diyetten uzaklaştırılmasıdır. Klinik öykü, alerji testleri sonrası, tanısal amaçlı kullanılabilir. Diyetten çıkarma süresi, semptomlarda belirgin bir rahatlama sağlamak için gerekenden daha uzun olmamalıdır. Genellikle IgE aracılı semptomlar için 2-4 hafta yeterli iken IgE olmayanlar için süreyi biraz daha uzatmak gerekebilir (örneğin, eozinofilik özofajit için 6 haftaya kadar). Gereksiz gıda kısıtlamalarını önlemek için diyet dikkatli izlenmeli, tanıyı koymak veya dışlamak için sonuçlar değerlendirilmelidir. Diyetten çıkarmanın etkisi çok belirgin değilse, diyet dikkatle yeniden değerlendirilmelidir. Diyet aşamasını, çıkarılan gıdaların planlı olarak yeniden diyete alınması takip etmelidir.
h.IgE Aracılı Olmayan Besin Alerjilerinde Tanı
Bebekler, besin proteini ilişkili enterokolit sendromu (BPIES), proktokolit ve enteropati gibi gıda ilişkili sindirim sistemine ait klinik belirtilerle başvurabilir. Genellikle, bu hastalarda deri ve kan testleri negatif olmaktadır. Tanı şikayetlere, klinik öyküye, 3 haftaya kadar eliminasyon diyetine ve özel olarak tasarlanmış besin yükleme testine dayanır.
i.Tanıda yeri olmayan testler
Gıda alerjisinin teşhisine yardımcı olmak için çok sayıda test geliştirilmiştir. Ancak; IgG testi (tolerans testi), uygulamalı kinesiyoloji, saç analizi, elektrodermal test, yüz termografisi, mide suyu analizi, endoskopik alerjen provokasyonu gibi testlerin kanıtlanmış bir yararı yoktur.
Tedavi
Besin alerjisi olan bireyler için öneriler başlıca, alerjenden kesinlikle kaçınılması ve yanlışlıkla maruz kalması durumunda gelişebilecek alerjik reaksiyonları yönetmeye hazırlıklı olmaktır. Bu amaçla, alerjenlerden kaçınmak için diyet değişiklikleri yapılır, hasta ve bakım veren kişilere eğitim önerilir.
Besin alerjeninden başarılı bir şekilde kaçınma için tüketilen gıdaların etiketlerinin okunmasını ve çapraz temas veya bulaş sorunları hakkında ailelere bilgi verilmelidir. Bununla birlikte, alerjenden kaçınma her zaman mümkün olmayabilir ve hafif ila şiddetli arasında tahmin edilemeyen alerjik reaksiyonlar meydana gelebilir. Bu nedenle, IgE aracılı besin alerjisi olan hastalara her zaman acil kullanımı için adrenalin otoenjektörleri reçete edilir. Ailelere çocuğun yaşına ve gelişim basamağına uygun yönetim rehberliği sağlanmalıdır. Gıda alerjisi olan bebeklerin ve küçük çocukların yönetimi özellikle zordur çünkü alerji belirtilerini tanıyamaz veya sözlü olarak ifade edemezler. Buna ek olarak, bebekler ve küçük çocuklar ağızlarını kullanarak dünyayı keşfederler. Bu nedenle, sık sık ellerini ve oyuncak gibi nesneleri ağızlarına götürürler, bu da yemek zamanlarının dışında alerjene maruz kalmaya neden olabilir. Adölesanlar da tedaviye uyum problemleri nedeniyle alerjik reaksiyonlar açısından yüksek risk altındadır. Kasıtlı maruziyetler de dahil olmak üzere riskli davranışlara eğilimli olmaları ve adrenalin otoenjektörünün hazır bulunmaması bunun nedenleri arasındadır.
Son yıllarda, dilaltı ve oral immünoterapi olarak adlandırılan besinle aşı tedavisi giderek yaygınlaşmaktadır. Özellikle süt, yumurta ve buğday alerjilerinde başarılı sonuçlar alınmaktadır. Amaç vücuda alerjisi olan gıda çok ufak dozlarda tanıştırılarak giderek duyarsızlaşmasını sağlamaktır.
1.Akut Reaksiyonların Tedavisi
Şiddetli reaksiyon riski olan hastaların belirlenmesi, besin alerjisi olan hastaların başarıyla yönetilmesinde çok önemlidir. Örneğin, daha önce anafilaksi (alerjik şok) geçirmiş veya şiddetli astımı olan hastalar diğer hastalardan daha yüksek risk taşırlar. Ayrıca anafilaksi eşiğini düşüren bilinen kolaylaştırıcı faktörler ise ağrı kesici ilaçlar, egzersiz, alkol, enfeksiyonlar ve mastositozdur.
Anafilaksi durumunda temel hedef adrenalinin erken uygulanmasıdır. Hastalara adrenalin otoenjektör reçete edilmeli ve cihazların nasıl kullanılması gerektiği konusunda eğitim verilmelidir.
Yaşamı tehdit etmeyen hızlı başlangıçlı belirtilerde ise çocuklar ve yetişkinler için antihistaminikler kullanılabilir, ancak faydası sınırlıdır.
2.Uzun Dönem Tedavi Yöntemleri
- Eliminasyon diyeti: Besin alerjisi tedavisinde, besinin diyetten çıkarılması, semptomları neredeyse tamamen ortadan kaldıran kilit bir role sahiptir.
Eliminasyon diyetleri, şüpheli gıda alerjenlerini içermemeli ve bireye özgü alerjik ve beslenme ihtiyaçlarına göre uyarlanmalıdır. Bu oldukça geniş bir yelpazeyi kapsamaktadır. Örneğin; ek gıdalara yeni başlayan alerjik bebeğin beslenme ihtiyaçları veya meyve/sebze alerjileri olan yetişkinlerin beslenme ihtiyaçları aynı olmayacaktır. Geniş ve uzun süreli diyetler ise beslenme yetersizliğine ve yaşam kalitesinde bozulmaya neden olabileceği için dikkatle izlenmelidir. Hastaların, gıda alerjisinde uzmanlaşmış bir diyetisyen tarafından izlenmesi uygun olacaktır. Bu özellikle bebeklerde ve çocuklarda önemlidir.
Ayrıca besin alerjisi olan kişilerde, özellikle de çocuklarda, iyileşmenin zamanla gelişebileceği, katı diyetin esnetilebileceği akılda tutulmalıdır. Ancak bu, kişiden kişiye farklı zamanlarda ve farklı miktarlarda olacaktır. Sadece anne sütü alan ve belirtileri olan bebeklerde, anne söz konusu gıdalar için diyet yapmalıdır. İnek sütü ve türevleri için diyet yapan anneler mutlaka kalsiyum takviyesi almalıdır.
Uzun süreli eliminasyon diyetlerinde etkinliği sağlayan en önemli basamak eğitimdir. Mutlaka ailelere, yakın akrabalara, bakım veren kişilere hastanın risk durumu, etiket okuma ve ev dışında alerjenden kaçınma yöntemleri hakkında bilgi verilmelidir. Aileler düzenli aralıklarla izlenmeli, iyileşmenin gelişimi açısından ipucu olabilecek kaçaklar hakkında sorgulanmalıdır. Böylece gereği olmayan uzun ve geniş diyet tedavilerinin önüne geçilebilir.
İnek sütü alerjisi olan bebeklerde anne sütü yeterli değil veya yok ise eksikliği yerine koymak amacıyla alerji için özel mamalar kullanılabilir. Soya bazlı formüllerin, fitat ve fitoöstrojen içeriği dikkate alınmalı ve 6 aydan küçük bebeklerde önerilmemelidir. Keçi sütü ve koyun sütü, inek sütüne çok benzer proteinler içerir ve bu nedenle inek sütü alerjisi olan hastalar için önerilmemelidir.
-
Probiyotikler ve prebiyotikler
Probiyotikler, gıda alerjisi olan hastalarda, özellikle inek sütü alerjisinde, mamalara eklenerek veya ek olarak verilebilir. Faydaları net olarak kanıtlanmamıştır. Hangi probiyotiğin ne kadar süre ile kullanılacağı net değildir.
-
İmmünmodülasyon
Oral immünoterapide (besin ile ağızdan aşı tedavisi), alerjen olan gıda çok düşük dozlarda başlanıp giderek artan dozlarda verilir. Amaç duyarsızlaştırma oluşturup, kişiyi kazara alımlarda hayati tehdit edici reaksiyonlardan korumaktır. Fıstık ve süt alerjisi için epikutanöz immünoterapi (cilt üzerinden aşı tedavisi) yapılabilir. Yan etki olarak sadece yama bölgesinde hafif cilt irritasyonu bildirilmiştir. Dilaltı immünoterapi (SLIT), 2-7 mg protein arasında değişen dozlarda, dilaltına gıda alerjen özütünün uygulanmasıdır. Bu yaklaşımla, duyarsızlaşma 1 yıllık tedaviden sonra elde edilebilir. Bu yaklaşım, ağızda kaşıntı ve karıncalanma ile sınırlı yan etkileri olan uygun bir güvenlik profiline sahiptir.
-
Anti IgE tedavisi
Omalizumab, bir monoklonal anti-IgE antikorudur. Seçili hastalarda kullanılabilir. Özellikle besinle aşı tedavisi uygulanacak riskli vakalarda öncelikli kullanılır.
Sonuç
Besin alerjisi, hastaların yaşamlarının birçok yönünü etkileyen küresel bir sağlık sorunudur. Bu nedenle, bu hastaları doğru bir şekilde teşhis etmek çok önemlidir. Tanıda; ayrıntılı bir klinik öykü, alerji testleri, oral besin yükleme testleri kullanılır. Tedavide şüpheli besinden kaçınma ve gelişebilecek alerjik reaksiyonları tedavi etmeye hazırlıklı olmak gereklidir. Besin alerjisi alanı hızla ilerlemektedir. Birçok yeni tanısal araç ve potansiyel tedavi, klinik uygulamaya doğru ilerlemektedir. Gıda alerjisi gelişimini önleyen yaklaşımlar geliştirmek için de araştırmalar günümüzde devam etmektedir.
Leave a comment